Направленность офтальмологических и охранных мероприятий и пути их реализации в работе с детьми с нарушениями зрения

Н.В. Скоробогатова к.п.н., доцент

кафедры коррекционной педагогики и специальной психологии

ФГБОУ ВПО «ШГПИ»

На основе данных офтальмологической и тифлологической литературы можно выделить три группы детей, для каждой из которых в соответствии со степенью и характе­ром нарушения зрения, определяется направленность и дифференцируется содержание офтальмогигиенических и охранных мероприятий. На фоне патологического факто­ра зрение по характеру может быть: монокулярным (зре­ние одним глазом); монокулярным альтернирующим (по­переменное двумя глазами); одновременным (зрение двумя глазами без слияния изображений в один зритель­ный образ).

1. Группа детей, имеющих крайне тяжелые наруше­ния зрения. В эту группу входят: тотально слепые дети (аб­солютная слепота); дети со светоощущением; дети с оста­точным зрением — острота зрения от 0,04 до 0,005 на лучше видящий глаз в условиях оптической коррекции (практическая слепота). Среди причин детской слепоты до­минируют врожденная и перинатальная патологии: пороки и аномалия развития органа зрения в результате наруше­ния эмбриогенеза, а также патологические состояния глаз, являющиеся следствиями эмбриопатий или перенесенных внутриутробно воспалительных процессов (анофтальм, ми-крофтальм, врожденные деформации глаза и отдельных его структур, катаракты и глаукомы, дистрофические измене­ния сетчатки и недоразвитие или атрофия зрительных нер­вов). Большой процент детской слепоты обусловлен ретино­патией недоношенных. Значительный удельный вес среди причин тяжелого нарушения зрения у детей занимают поствоспалительные и посттравматические состояния глаз (В.И. Лакомкин, Э.И. Танюхина, В.Л. Шестаков и др.).

Все клинические формы детской слепоты имеют ряд особенностей: 1) распространенность поражения с вовлече­нием в патологический процесс не только различных тка­ней глаза, но и многих структур зрительной системы; 2) сочетание нарушений зрительной и других систем орга­низма:

а) под влиянием одной и той же причины, воздейст­вующий на детский организм в период эмбрионального или постнатального развития;

б) в результате врожденных или приобретенных заболеваний и аномалий развития центральной нервной системы, когда патология зритель­ной системы является вторичной;

в) нарушение зрения приводит к появлению вторичных нарушений в других функциональных системах организма, включая нейропсихическую сферу;

г) заболевания являются частью систем­ных поражений организма, рассматриваемых как синдро­мы с участием зрения.

Направленность офтальмогигиенических мероприятий в процессе воспитания и обучения детей, имеющих прак­тическую слепоту, выражается в охране остаточного зре­ния, в поддержке зрительной системы, развивающейся на фоне грубого органического поражения.

Обобщение литературных данных по вопросам органи­зации жизнедеятельности детей с остаточным зрением позволяет обозначить следующую направленность офтальмогигиенических основ их воспитания и обучения:

• охрана остаточного зрения, достигаемая различными средствами;

•  постепенное и систематическое развитие остаточного зрения;

•  профилактика и предупреждение различных травм, частая возможность которых возникает из-за значитель­ных трудностей пространственной ориентировки;

•  формирование у ребенка и окружающих его взрослых сознательного отношения к настоящим и возможным бо­лее тяжелым будущим проблемам со зрением.

Решение обозначенных задач осуществляется через:

1) выполнение определенных и обязательных гигиениче­ских мероприятий, направленных на создание условий, облегчающих зрительную работу (В.П. Ермаков, Г.А. Яку­нин);

2) неукоснительное выполнение лечебных рекомен­даций и организацию жизнедеятельности ребенка в соот­ветствии с задачами и этапом медицинской реабилитации (восстановительное лечение);

3) мероприятия, способству­ющие физическому развитию и совершенствованию зри­тельного анализатора, улучшающие питание глаз, укреп­ляющие склеру и мышцы глаз;

4) общепедагогические ме­роприятия, направленные на укрепление физического и психического здоровья ребенка, поддержание его психо­эмоционального тонуса;

5) воспитание у детей и их родите­лей сознательного отношения к охране зрения;

6) тифло­педагогические мероприятия, обеспечивающие включе­ние индивидуально развивающийся зрительной системы в жизнедеятельность ребенка и постоянное обогащение зрительного сенсорно-перцептивного опыта ребенка в соответ­ствии с функциональными возможностями зрения, а так­же формирование тифлопедагогическими приемами уме­ний и навыков полимодальной пространственной и социально-бытовой ориентировки с использованием оста­точного зрения;

7) специальную организацию предметно-пространственной среды, значительно облегчающую про­странственную ориентировку детей с разными формами остаточного зрения. Следует особо подчеркнуть, что охра­на остаточного зрения обеспечивается комплексом обозна­ченных мероприятий в их тесной взаимосвязи.

2. Группа слабовидящих детей. В эту группу входят дети, у которых на фоне органических поражений зри­тельной системы или анатомического несовершенства ор­гана зрения острота зрения на лучшем или единственном глазу от 0,05 до 0,4 (в условиях оптической коррекции).

С учетом международной классификации на основе ин­тегральной оценки функционального состояния органа зрения выделяют по тяжести три степени слабовидения: малую, среднюю, высокую. При малой степени слабовиде­ния острота зрения не меньше 0,3, поле зрения без откло­нений или концентрически сужено до 40°; при средней степени слабовидения острота зрения находится в преде­лах 0,3 до 0,1, поле зрения меньше 40, но больше 20° при отсутствии скотом в центральной зоне; при высокой степе­ни слабовидения острота зрения 0,09-0,05, поле зрения меньше 20, но больше 10° или имеются множественные, иногда сливающиеся скотомы.

Основными кли­ническим формами слабовидения являются нарушения рефракции, патология хрусталика, глаукома, заболева­ния нервно-зрительного аппарата и др. У слабовидящих детей преобладают врожденные миопия, катаракта, гиперметропия высокой степени, ретинопатия недоношен­ных, частичная атрофия зрительного нерва и тапеторети-нальные абиотрофии, а также разнообразные врожденные деформации органа зрения (В.И. Лакомкин, В.П. Шестаков и др.).

На фоне первичной зрительной патологии у многих сла­бовидящих детей проявляются различные осложнения, которые можно разделить на две группы: осложнения в виде вторичных изменений в сенсорном и моторном аппа­ратах зрительной системы; отягощение патологического процесса в виде органических изменений структур глаза или в виде обострения заболевания.

Частым проявлением первой группы осложнений явля­ется амблиопия - стойкое снижение центрального зрения. По происхождению амблиопия делится на дисбинокуляр-ную (на фоне косоглазия), рефракционную и анизометриче­скую (при аномалиях рефракции), обскурационную (при катаракте, нарушении прозрачности сред и птозе), истери­ческую, врожденную. По степени выделяют слабую амблиопию - острота зрения не ниже 0,4; среднюю - острота зрения 0,3-0,2; высокую (тяжелую) - острота зрения 0,1-0,05; очень высокую (тяжелую) - острота зрения от 0,04 и ниже (Э.С. Аветисов). Рефракционная амблиопия является частым осложнением дальнозоркости и дальнозорного ас­тигматизма, которые, в свою очередь, являются одной из клинико-анатомических причин слабовидения (А.Н. Гнеу­шева). Обскурационная амблиопия может развиваться на фоне врожденной или травматической (приобретенной) ката­ракты. Косоглазие является осложнением миопии, катарак­ты. Тяжелым осложнением зрительной патологии является нистагм - спонтанные колебания движения глаз. Это нару­шение движения глазных яблок, трудно поддающееся лече­нию, может иметь центральный или местный генез, может возникнуть в связи с низким зрением обоих глаз из-за помут­нений и аномалий оптических сред или изменений сосудис­той оболочки, сетчатки, зрительного нерва.

Осложнения первой группы ухудшают, затрудняют про­цесс восприятия слабовидящим окружающего мира, ориен­тировку в нем, поэтому для этой группы детей актуально жесткое соблюдение режима зрительных нагрузок, специ­альная организация зрительной работы, целенаправленное обогащение сенсорно-перцептивного и моторного опыта.

К осложнениям второй группы относятся изменения на глазном дне, в стекловидном теле в виде кровоизлияний, дегенеративно-дистрофических изменений, отслойки сет­чатки при высокой миопии; смещение хрусталика, повы­шение внутриглазного давления при аномалиях формы и положения хрусталика: его подвывихах и вывихах; повы­шение давления при врожденной глаукоме; синехии, под­вывих хрусталика, грыжа стекловидного тела при ката­ракте. Причиной некоторых осложнений может быть игнорирование в жизнедеятельности ребенка противопо­казанных факторов (факторов риска) при определенных видах зрительных патологий. Обобщение данных офталь­мологической литературы позволяет выделить факторы возникновения осложнений при слабовидении (табл. 3.2).

Таблица 3.2

Противопоказанные факторы в жизнедеятельности при различных клинических формах слабовидения

Таким образом, при организации образовательного про­цесса слабовидящих детей важно учитывать интеграль­ную оценку функциональных нарушений, выступающих клинической симптоматикой каждого глазного заболева­ния.

Обобщение литературных данных позволяет уточнить пути реализации направлений офтальмоги­гиенических мероприятий, актуальных для жизнедеятель­ности слабовидящих:

ü определение характера и жесткое со­блюдение режима зрительных нагрузок в образовательном процессе;

ü выполнение комплекса охранно-гигиенических мероприятий, соблюдение санитарно-гигиенических усло­вий, актуальных для зрительной работы в соответствии с клиническими формами слабовидения;

ü выполнение реко­мендаций врача-офтальмолога в соответствии с задачами и этапом медицинской реабилитации;

ü реализация системы средств физического воспитания по укреплению склеры и мышечной системы глаз, улучшению обменных про­цессов, улучшению кровоснабжения (общего и местного);

ü укрепление соматического и физического здоровья;

ü профи­лактика обострения общих заболеваний; система тифло­педагогических мероприятий по развитию зрительного восприятия, его коррекции и компенсации;

ü соблюдение режима жизнедеятельности слабовидящего;

ü знание слабо­видящим ребенком и взрослыми, с ним взаимодействую­щими, противопоказанных факторов при определенных заболеваниях и неукоснительное их исключение; под­держание психоэмоционального тонуса;

ü  воспитание со­знательного отношения ребенка и взрослых к проблемам слабовидения;

ü абилитация, т. е. раннее педагогическое со­провождение психофизического развития ребенка с врож­денным грубым нарушением зрения и психолого-педаго­гическая реабилитация старших детей с приобретенным заболеванием;

ü  организация предметно-пространственной среды в образовательном учреждении; профессиональная ориентация слабовидящего учащегося.

3. Дети с функциональными расстройствами зрения в виде аметропии (миопия, гиперметропия, астигматизм), не соответствующей возрасту, косоглазия, амблиопии, дис-бинокулярности. По тяжести нарушения зрения дети этой группы не относятся к слабовидящим, так как у части де­тей зрение корригируется оптическими средствами и име­ется благополучный глаз с остротой зрения не менее 0,4. Эту группу составляет достаточно большой процент детей от нормально видящих. Так, по офтальмологическим дан­ным, косоглазием страдает от 1,5 до 3,5% детей. Основны­ми клиническими формами зрительных расстройств явля­ются слабая (до 3,0 D) и средняя (от 3,0 до 6,0 D) степени гиперметропии или миопии, астигматизм, содружествен­ное аккомодационное расходящееся косоглазие (на фоне миопии), содружественное сходящееся аккомодационное косоглазие на фоне гиперметропии, неаккомодационное косоглазие, в основе которого лежат парезы глазодвига­тельных мышц, вызванные внутриутробной и родовой травмой или заболеванием в постнатальном периоде; нару­шение бинокулярного зрения; дисбинокулярная амблиопия разных степеней.

Цель лечебно-восстановительных ме­роприятий   для  этой   группы   детей   -   достижение ортофории (правильное положение глаз), устранение амблиопии (восстановление остроты зрения), восстановление утраченных или формирование прежде отсутствующих бинокулярных связей, т. е. развитие бинокулярного зре­ния, коррекция аметропии для повышения остроты сни­женного зрения каждого глаза и обеспечения оптималь­ных условий для зрительного восприятия с различных расстояний двумя глазами. Такой оптимальный результат лечения не всегда достигается к моменту поступления ре­бенка в школу, поэтому в настоящее время в нашей стране открыты классы охраны зрения при образовательных школах. В этих условиях продолжается лечебно-восстано­вительная и коррекционно-педагогическая работа с дан­ной группой детей. Таким образом, ожидаемый результат лечения детей третьей группы также свидетельствует о том, что они не могут быть отнесены к группе слабовидя­щих, хотя степень выраженности нарушения на момент обнаружения заболевания может быть значительной, на­пример, большой угол косоглазия (величина отклонения глаза) или низкая острота зрения амблиопичного глаза (тяжелая степень амблиопии). Характерным для этой группы детей выступает то, что очень часто зрительные расстройства подобного вида явля­ются частью других нарушений в физиологическом и психо­физическом развитии ребенка, что, в свою очередь, может подтверждать идею о том, что нарушения рефракторогенеза, появление косоглазия, нарушения бинокулярного зре­ния являются интегральным результатом роста и разви­тия ребенка (С.А. Рухлова).

Направленность офтальмогигиенических мероприятий в процессе воспитания и обучения детей третьей группы выражается:

ü   в создании оптимальных условий, обеспечивающих восстановление нормального функционирования зритель­ного анализатора;

ü   в устранении причин, приведших к зрительным рас­стройствам;

ü   в профилактике рецидивов косоглазия и амблиопии;

ü   в укреплении физического и психоэмоционального здоровья ребенка;

ü   в развитии зрительного восприятия как познаватель­но-ориентировочного процесса в соответствии с возрастны­ми возможностями.

Такую направленность оздоровительно-образовательно­го процесса возможно реализовать через:

- организацию и осуществление в образовательном учреждении всего ком­плекса лечебно-восстановительных мероприятий;

- психо­лого-педагогическое сопровождение восстановления зри­тельных функций с целью совершенствования условно-рефлекторной основы их стабилизации и дальнейшего развития; организацию режима жизнедеятельности ребен­ка;

- психолого-педагогическое сопровождение благополуч­ного психоэмоционального состояния ребенка, имеющего проблемы в неврологическом статусе;

- комплекс тифлопе­дагогических и общеразвивающих мероприятий, обеспе­чивающих успешное развитие психической познаватель­но-ориентировочной деятельности на основе активного и качественного использования зрительного восприятия;

- комплекса оздоровительных и физкультурных меропри­ятий, обеспечивающих укрепление соматического и физи­ческого здоровья;

- организацию предметно-пространствен­ной среды в соответствии с лечебно-восстановительными задачами;

- формирование у детей и их родителей созна­тельного отношения к выполнению лечебных назначений, воспитание у ребенка желания вылечиться;

- организацию зрительного труда детей в соответствии со степенью и ха­рактером зрительных расстройств.

В процессе определения охранно-профилактических мероприятий для детей с нарушенным и нормальным зре­нием и осуществления их в образовательном процессе пе­дагогам необходимо знать детей, входящих в группу риска по ухудшению зрения. К факторам риска относятся:

1).     Наследственный фактор. Э.С. Аветисов выделяет три группы наследственных болезней, исходя из степени отно­сительного участия генотипа и среды:

- болезни, в этиоло­гии которых генетические факторы имеют решающие зна­чение;

- болезни с наследственным предрасположением, для проявления которых необходимы дополнительные факто­ры среды;

- болезни, обусловленные главным образом фак­торами среды.

Наследственный характер могут иметь близорукость, глаукома, атрофия зрительного нерва, патоло­гический нистагм, катаракта, пигментная абиотрофия сетчатки (возникает в 5-6 лет), пигментная дегенерация сетчатки без пигмента, центральная дегенерация сетчатки Штаргардта (возникает с 4-8 лет); альбинизм глазной; дистрофия роговицы.

2). Прогрессирующее ухудшение зрения (прогрессирую­щий характер заболевания). У детей с прогрессирующими глазными заболеваниями (глаукома, незаконченная атро­фия зрительного нерва, травматическая катаракта, пиг­ментная дегенерация сетчатки, воспалительные заболева­ния роговой оболочки, дистрофия роговой оболочки, осложненная близорукость, отслойка сетчатки, посттрав­матические состояния глаз и др.) визуальный прогноз ухудшается, снижаются основные зрительные функции.

3). Наличие и обострение общего заболевания, влекущие за собой ухудшение или сбои в функционировании зри­тельной системы. Группу риска составляют дети с заболе­ваниями центральной и периферической нервной систе­мы, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, почечной патологией, диабетом, вирусной инфекцией, заболевания­ми суставов (у большинства детей прогрессирующие сни­жение функций), болезни обмена веществ и др.

4). Низкий уровень физического развития, проявляю­щийся в гипотонии, слабости мышечной системы, наруше­нии осанки, в слабом соматическом здоровье и др.

5). Систематическое длительное по продолжительности умственное, психическое напряжение (например, вне­школьные образовательные занятия), порождающее физи­ческое напряжение на глаза, глазные мышцы и нервы. Дети испытывают частое зрительное утомление, при кото­ром наблюдается расстройство световоспринимающего, двигательного, аккомодационного аппаратов.

Знание факторов риска снижения функций зрительной системы позволяет педагогам осуществлять дифференци­рованный и индивидуальный подходы в выборе и уточне­нии содержания отдельных офтальмогигиенических меро­приятий. Наличие факторов риска в развитии ребенка делает обязательным осуществление профилактических мероприятий.